רשלנות רפואית בטיפול בפגייה, מתי נזק לפג נחשב רשלנות, ואיך מבחינים

התינוק שלכם נולד מוקדם, עבר ימים או שבועות ביחידה לטיפול נמרץ פגים, ועכשיו אתם עומדים מול אבחנה, שיתוק מוחין, פגיעה בראייה, נזק נוירולוגי, עיכוב התפתחותי. הצוות הרפואי הסביר שזה "סיבוך של פגות." משהו פנימי אומר לכם שאולי לא הכל הסתדר כמו שהיה אפשר. אבל אין לכם דרך לדעת, והפעם הראשונה שאתם פונים לעורך דין, אפילו לעורך דין בתחום נזיקין, התשובה לעיתים קרובות היא: "תיק פגייה זה מורכב מדי, סביר שזה לא ייצור תביעה."

להלן מסגרת לבחון את השאלה הזאת בעצמכם, לפני שתחליטו אם להמשיך, ולפני שתסתפקו בתשובה הראשונה ששמעתם.

מתי טיפול בפגייה הופך לרשלנות רפואית?

השאלה המכריעה בכל תיק פגייה היא שאלת ההפרדה: האם הנזק שנגרם לתינוק הוא תוצאה של הפגות עצמה, מצב רפואי שביר שגם בטיפול הטוב ביותר עשוי להותיר תוצאות, או שמא הנזק הוא תוצאה של סטייה מהפרוטוקול הרפואי המקובל לטיפול בפג במצב ובגיל גסטציוני ספציפיים. שאלת ההפרדה הזאת היא בו זמנית שאלה רפואית מקצועית ושאלה משפטית, והיא ניצבת בלב כל תיק רשלנות בפגייה.

מרבית הסיבוכים בפגייה אינם רשלנות. פג שנולד שבועות רבים לפני המועד התקני הוא במצב רפואי מורכב, וגם בטיפול מיטבי לפי הפרוטוקול ייתכנו תוצאות לא רצויות. רשלנות רפואית מתקיימת כאשר הטיפול בפועל סטה מהסטנדרט המקצועי שאמור היה לחול בנסיבות הספציפיות של הפג, סטנדרט שמוגדר בפרוטוקולים של האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה ובספרות המקצועית הבינלאומית, ומשתנה לפי גיל גסטציוני, משקל לידה ומצב קליני; כאשר הסטייה גרמה לנזק שלא היה נגזר מהטיפול התקני; וכאשר ניתן להראות קשר סיבתי בין ההפרה לנזק, לעיתים קשר ישיר, לעיתים באמצעות דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה.

זהו ההבדל המעשי בין תיק שדחה אותו עורך דין לא־מומחה בפגישה הראשונה לבין תיק שעובר בחינה מקצועית רצינית. תיקי פגייה הם אחת הקטגוריות שבהן הפער בין השניים גדול במיוחד, כי שאלת ההפרדה דורשת מומחיות נאונטולוגית, ולא ניתן להכריע אותה דרך אינטואיציה משפטית בלבד.

מהן הצורות הנפוצות שתיק רשלנות בפגייה לובש?

ארבע צורות עיקריות חוזרות בתיקים שאנו פוגשים. כל אחת מהן דורשת בדיקה שונה של הראיה ושל הפרוטוקול הרלוונטי, ולכל אחת מהן יש מבנה משפטי מאפיין.

איחור או חסר בסקירת רטינופתיה של הפגות וטיפול בה. רטינופתיה של הפגות היא מחלת רשתית שמתפתחת אצל פגים בסיכון, ושבדרגות גבוהות עלולה להוביל לעיוורון. הסטנדרט המקצועי דורש סקירה תקופתית של פגים בסיכון במועד הקבוע בפרוטוקול, תיעוד מדויק של דרגת המחלה בכל בדיקה, וטיפול בלייזר או בזריקה כאשר ההתקדמות מצדיקה זאת. תיקי רטינופתיה נבחנים דרך השוואת לוח הזמנים המתועד של הסקירה והטיפול לזה שהיה אמור להתקיים. ארכיטיפ אחד שראינו: פג בסיכון שהועבר בין מסגרות ופספס סקירה במעבר, כשהמחלה התקדמה בין הבדיקה האחרונה לזו שבוצעה לאחר העברה.

טיפול לקוי במצוקה נשימתית או באוויר חמצן. ניהול דרכי הנשימה והחמצן בפג הוא מהמורכבים בטיפול הנאונטולוגי. מתן חמצן בריכוז גבוה מדי מעלה סיכון לפגיעה ברשתית; טיפול לא מספק בהיפוקסיה מעלה סיכון לנזק מוחי; איחור בהחלטה על אינטובציה או על העברה לטיפול נמרץ עשוי לחרוץ את התוצאה. הצוות במחלקת הפגים מנטר ברציפות את רוויון החמצן ואת לחצי ההנשמה, הראיה בתיקים כאלה יושבת בתרשימי הניטור הרציפים, לא בסיכום הסיעודי.

איחור בזיהוי ובטיפול באלח דם או בנמק מעיים. זיהומים חמורים אצל פג עלולים להידרדר בתוך שעות. הסטנדרט המקצועי דורש זיהוי מוקדם של סימנים, שינויי טמפרטורה, סטיות בבדיקות דם, שינוי דפוס האכלה, סימני חוסר יציבות, ופתיחת בירור והתחלת אנטיביוטיקה אמפירית במהירות. תיקים בקטגוריה הזאת נסובים סביב חלון הזמן בין הסימן הראשון שצריך היה להוביל לפעולה לבין הפעולה שבוצעה בפועל.

איחור בזיהוי או בטיפול במצוקה נוירולוגית או מטבולית. דימום מוחי תוך-חדרי, היפוגליקמיה לא מטופלת, היפותרמיה במצבים שדורשים קירור גוף טיפולי, איחור בהתערבות בעת התקפים, כל אלה משאירים נזק נוירולוגי קבוע אם הם לא מטופלים במועד. הסטנדרט מחייב ניטור גלוקוזה תכוף, בדיקות הדמיה במועדים שהפרוטוקול מציין, וזיהוי מהיר של אירועי התקף. תיקים כאלה דורשים לרוב חוות דעת של נאונטולוג ושל נוירולוג ילדים גם יחד.

איפה יושבת הראיה בתיק רשלנות בפגייה?

יחידה לטיפול נמרץ פגים היא מהסביבות הקליניות המנוטרות ביותר ברפואה. הפג מחובר לרצף של מערכות ניטור, רוויון חמצן, דופק, נשימה, לחצי הנשמה, טמפרטורה, רמות גלוקוזה, ובמקרים מסוימים אלקטרואנצפלוגרמה רציפה. כל אחת מהמערכות הללו מתעדת נתונים רציפים. השאלה "מה קרה לפג שלכם בשלוש השעות שבהן המצב הידרדר" אינה תלויה בזיכרון של ההורים או אפילו בעדות סיעודית, היא יושבת ברובה בתרשימי הניטור הרציפים.

הראיה בתיק רשלנות בפגייה מורכבת מארבעה גושים שיש לאסוף במלואם.

הראשון, תיעוד ההריון והלידה של האם. בו נקבעים גיל גסטציוני, מצב הפג בכניסה לטיפול נמרץ, וסיבוכים מיילדותיים שעשויים להשפיע על הסטנדרט שיחול בטיפול הבא. ללא הבסיס הזה אי-אפשר לקבוע איזה פרוטוקול היה צריך לחול.

השני, תיק היחידה לטיפול נמרץ פגים במלואו: תרשימי ניטור גולמיים (לא רק סיכומי משמרת), הגדרות הנשמה לאורך השהות, גיליון מתן תרופות, רישומי האחות והרופא בכל משמרת, חוות דעת התייעצות מתחומים סמוכים, פרוטוקולי המחלקה שהיו בתוקף באותה תקופה. בתיקי פגייה רבים פגישת הייעוץ הראשונית מוצאת שהתיק הרפואי שההורים החזיקו בידיהם הוא רק הסיכום המתומצת, והתיעוד הרציף, שהוא הראיה האמיתית, עדיין בבית החולים.

השלישי, תיעוד הסקירות וההתערבויות המקצועיות שהיו אמורות להתקיים: בדיקות רטינופתיה, אולטרה-סאונד מוחי, סקר שמיעה, התייעצויות עם רופאי תת-מומחיות. כאן יושב המפתח לתיקי איחור: מה היה אמור לקרות מתי, מה קרה בפועל מתי, וכיצד הפער בלוח הזמנים תרם לנזק.

הרביעי, התיעוד ההתפתחותי ארוך הטווח. רשלנות בפגייה לרוב מתבטאת בנזק שמתגלה לא ברגע הסיום של אשפוז הפגים אלא חודשים או שנים אחר כך, סקירת התפתחות בגיל שנה, אבחון שיתוק מוחין בגיל שנתיים, פיגור התפתחותי שמזוהה בגן או בבית הספר. התיעוד הזה הוא גם בסיס לכימות הנזק וגם נקודת עיגון לדוקטרינת מועד הגילוי שבה נדון בהמשך.

מה ייחודי בתיק רשלנות בפגייה לעומת תיק רשלנות רפואית רגיל?

שלוש ייחודיות מבדילות תיקי פגייה ממרבית תיקי הרשלנות הרפואית, ובכל אחת מהן יש סיכון לטעות מקצועית של מי שאינו עוסק בתחום זה דרך קבע.

ייחודיות ראשונה, המבחן הטכני קשה משמעותית. שאלת ההפרדה בין סיבוך לפגות לבין סטייה מטיפול תקני דורשת חוות דעת של נאונטולוג מנוסה, לא של רופא ילדים כללי ולא של נאונטולוג צעיר. בתיקי איחור בסקירת רטינופתיה נדרשת בנוסף חוות דעת של רופא עיניים ילדים; בתיקי נזק נוירולוגי נדרשת חוות דעת של נוירולוג ילדים בכיר. הצוות שלנו עובד בשיתוף פעולה מתמשך עם רשת מומחים נאונטולוגית ועם מומחי תת-תחום בכירים, ההיכרות עם המומחים שמסוגלים להחזיק חוות דעת בבית משפט היא חלק מהעבודה.

ייחודיות שנייה, לתיק הזה לרוב יש מסלול נוסף, מקביל לתביעה האזרחית. כאשר הנזק לפג מתבטא בנכות קבועה, נפתח מסלול ביטוח לאומי במקביל, קצבת ילד נכה, שירותים מיוחדים, ובהמשך נכות כללית במעבר לבגרות. הורים שמגיעים בשאלת התביעה לרוב חושבים רק על הזירה האזרחית מול בית החולים; הזירה השנייה, המסלול הבירוקרטי-קצבתי, שותקת אם לא פותחים אותה במועד. חלק מהעבודה האסטרטגית הראשונית בתיק כזה הוא לזהות אילו מהמסלולים פתוחים, ובאיזה סדר להפעיל אותם, כך שלא ייפול בין הכיסאות. הצוות שלנו מטפל בששת תחומי נזקי הגוף תחת אותו גג, הזירה המקבילה לרוב לא מתפספסת אצלנו, וההיערכות לוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי בתיקי ילד נכה מתבצעת בידיעה מלאה של מה מצריך מה.

ייחודיות שלישית, הזמן רץ אחרת. בתיקי קטינים תקופת ההתיישנות אינה מתחילה לרוץ עד שהילד מגיע לגיל הבגרות שקבע החוק. מעבר לכך, כאשר הנזק מתגלה שנים לאחר התקופה הסב-נאטלית, כפי שקורה לעיתים בתיקי שיתוק מוחין שמאובחנים רק בגיל שנתיים, או בתיקי פגיעה קוגניטיבית שמזוהה רק עם תחילת בית הספר, דוקטרינת מועד הגילוי עשויה להאריך את חלון התביעה. שתי הדוקטרינות הללו, ובאופן שבו הן מתממשקות בתיקי נזקים שמתגלים מאוחר, התעצבו בפסיקה הישראלית בעיקרן בשלושת העשורים האחרונים, בעשורים שבהם עו"ד אבו ורדה היה פעיל בתחום ולקח חלק בתיקים שעיצבו את הקווים הללו. אבל גם בקיומן של הדוקטרינות, אסור להניח שהזמן עומד מלכת, תיק שמתחיל מוקדם נבנה טוב יותר, ועדויות נשמרות שלמות יותר.

איפה לרוב נופלים תיקים כאלה, ומה הצוות שלנו עושה אחרת

ארבעת הדפוסים שאנו רואים מכשילים תיקי רשלנות בפגייה ראויים להזכרה לפני הסיום.

הראשון, דחייה מוקדמת במשרד שאינו עוסק בתחום. תיק פגייה שהיה ראוי לבירור נסגר בפגישה ראשונה כי שאלת ההפרדה נראתה מסובכת מדי לבחינה ראשונית; ההורים יוצאים עם התשובה "כנראה שזה היה סיבוך" ולא חוזרים. השני, איסוף ראייתי חלקי. התיק נפתח, אבל הסיכום הרפואי המתומצת נלקח במקום התיק המלא, ותרשימי הניטור הרציפים, שבהם יושבת הראיה האמיתית, נשארים בבית החולים בלי שאיש פתח אותם. השלישי, בחירת מומחה לא מתאים. חוות דעת ניתנת על ידי רופא ילדים כללי או על ידי נאונטולוג שאינו מנוסה בעדות, התיק נראה חלש בבית משפט, וההגנה משתמשת בחולשה הראייתית כדי לסגור אותו. הרביעי, טיפול בזירה אחת בלבד. התיק האזרחי מנוהל, אך מסלול ביטוח לאומי לקצבאות הילד הנכה לא נפתח במועד, וההורים מאבדים שנים של תשלומים שעמדו להם בכל מקרה.

הצוות שלנו ניגש לתיקי פגייה אחרת. שאלת ההפרדה נבחנת מתוך הנחה שצריך לבחון, לא מתוך נטייה לדחות. התיק המלא של היחידה לטיפול נמרץ פגים נדרש במלואו לפני שהדיון על קיום עילה ננעל. רשת המומחים שאיתה אנו עובדים מאפשרת להעמיד חוות דעת שמחזיקה בבית משפט מול ההגנה של בית החולים ושל חברת הביטוח שלו. וכל פנייה ראשונה בתיק נזק קבוע לפג נפתחת בזיהוי המסלולים המקבילים שניתן לפתוח, האזרחי, הביטוח הלאומי, ולעיתים גם זה של עתודות בית החולים מול קבלן המשנה שטיפל בפועל, לפני שמסלול בודד נבחר כעיקרי.

שאלה ספציפית על המקרה של התינוק שלכם?

המאמרים נותנים מסגרת. כל תיק נבחן לגופו. אם אחרי שקראתם נשארו לכם שאלות על המקרה הספציפי של המשפחה שלכם, או אם קיבלתם בעבר תשובה שלא הייתה ברורה, פנו אלינו לפגישת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות. נסביר לכם את המבנה הספציפי של התיק שלכם, נזהה אילו מסלולים פתוחים, ונאמר לכם בכנות אם אנו רואים בסיס לבירור מקצועי או לא.

מי מטפל בכם

סאמי אבו ורדה משרד עורכי דין, עשרות שנות התמחות ברשלנות רפואית, כולל תיקי פגייה ונאונטולוגיה כתחום מורכב בליבת המשרד. אנו מנהלים תיקים מול בתי חולים, מחלקות פגים, מוסדות בריאות ציבוריים, וחברות הביטוח של הרופאים והמוסדות. רשת המומחים שאיתה אנו עובדים, נאונטולוגים בכירים, רופאי עיניים ילדים, נוירולוגים ילדים, מאפשרת להעמיד חוות דעת שמחזיקה בבית משפט גם בתיקים שדורשים אבחנה רפואית מורכבת.

צוות של 11 עורכי דין, מעל 15,500 תיקים מצטברים. המשרד מקבל מספר מוגבל של תיקים בשנה, כל פנייה בתיק פגייה נבחנת אצלנו עם זווית רחבה לפני שניתנת תשובה.

מה עוד כדאי לדעת

• רשלנות רפואית, מבט על
• מהי רשלנות רפואית, ואיך יודעים אם המקרה שלכם אכן כזה
• ועדה רפואית בביטוח לאומי, הכנה
• ביטוח לאומי, מבט על