מהי רשלנות רפואית, ואיך יודעים אם המקרה שלכם אכן כזה

טיפול שהשתבש, אבחנה שעוכבה, ניתוח שהשאיר משהו שלא היה אמור להישאר, והרגשה שמשהו פה לא בסדר. רבים נתקלים בתגובה הראשונה של מערכת הבריאות, של חברת הביטוח, ולעיתים אפילו של עורך דין שאינו מתמחה בתחום: "זה לא מקרה של רשלנות, זה סיבוך מקובל." ההרגשה הפנימית אומרת אחרת, אבל אין לכם דרך לדעת אם אתם צודקים.

ההבחנה הזו דורשת מסגרת חשיבה, לא תשובה גורפת. רוב האנשים מבינים "רשלנות רפואית" שלא נכון, ואותה הבנה שגויה היא הסיבה שתיקים אמיתיים נזנחים לפני שמישהו בוחן אותם לעומק.

מהי השאלה האמיתית, ולמה הרבה מאבדים זכויות מכאן

הציבור נוטה לחשוב על רשלנות רפואית כעל "הרופא טעה." זו תפיסה אינטואיטיבית, וזו תפיסה שגויה. החוק לא דן בשאלה האם רופא ספציפי טעה. החוק דן בשאלה האם הטיפול שניתן סטה מסטנדרט הטיפול הסביר, סטנדרט שאמור היה לחול בנסיבות האלה, אצל כל מטפל סביר באותו תחום.

ההבדל הזה נשמע טכני. הוא איננו. הוא משנה את הציר עליו התיק נשען:

• תיק שנבנה על השאלה "האם הרופא טעה", נשען על השוואה אישית, פסיכולוגית, סובייקטיבית. תיק כזה לרוב לא מתקדם הרבה.
• תיק שנבנה על השאלה "האם סטה הטיפול מהסטנדרט הסביר", נשען על תיעוד רפואי, על חוות דעת מומחה, על הליכי טיפול שניתן להוכיח שלא בוצעו או בוצעו באופן חלקי. תיק כזה, אם מבוסס נכון, עומד בבית משפט.

חלק נכבד מהמקרים שהפסיקה הישראלית הכירה בהם כרשלנות רפואית בשלושת העשורים האחרונים, מקורם בתיקים שנבנו על המבנה השני. ניסיון של 35 שנה בתחום הזה אינו רק "ראינו הרבה תיקים." הוא היכרות עם האופן שבו הדוקטרינה עצמה התפתחה, ולמה תיקים שלפני 25 שנה היו נדחים, היום נחשבים תיקים שראוי לנהל.

מהו "סטנדרט הטיפול הסביר", ולמה זו השאלה המעשית

סטנדרט הטיפול הסביר הוא העיקרון המרכזי בפקודת הנזיקין כשמדובר ברשלנות רפואית. הסטנדרט נקבע על ידי הפסיקה ועל ידי עדויות מומחים, ומשתנה לפי תחום הרפואה, לפי תפקיד המטפל, ולפי הנסיבות הספציפיות של המקרה.

במונחים מעשיים: ניתן להראות שטיפול סטה מהסטנדרט הסביר כאשר:

• הליך טיפולי מקובל לא בוצע (בדיקה תקופתית שלא נעשתה, בדיקת מעקב שלא הוזמנה, התייעצות שלא נערכה).
• הליך טיפולי בוצע בצורה שאינה תואמת לפרקטיקה המקצועית של אותו תחום (טכניקה ניתוחית לא תקנית, מינון שגוי, שילוב תרופות שהיה צפוי לגרום נזק).
• מידע רפואי שהיה זמין לא הובא בחשבון (תוצאת בדיקה שלא נקראה, היסטוריה רפואית שלא נשקלה).
• חתימה על הסכמה מדעת לא הייתה מבוססת על הסבר הולם של הסיכונים, נקודה שבית המשפט הישראלי מתייחס אליה ברצינות הולכת וגוברת.

חוות דעת רפואית בלתי תלויה, שמכינה מומחית בתחום הרפואי הרלוונטי, היא הראיה המרכזית בכל תיק. בלעדיה, אין תיק.

באילו דפוסים אנו רואים תיקים שכן עומדים בסטנדרט?

לאורך עשורי עבודה בתחום הרשלנות הרפואית, מתגבשים דפוסים. מקרים אינדיווידואלים, כן, אבל גם דפוסים חוזרים. ארבעה דפוסים שאנו רואים שוב ושוב:

1. דפוס פגיעה בלידה. מקרים שבהם תהליך הלידה עצמו, ניטור, החלטה על הליך כירורגי, תזמון של הליך מסוים, ניהול שלבי הלידה, סטה מהסטנדרט באופן שגרם נזק לתינוק או לאם. תיקים אלו לרוב מצליחים כשהם נבנים כתיקי "כשל מערכתי", כשל בתהליך, לא בטעות אישית של רופא בודד. השאלה האסטרטגית הראשונה שלנו בתיק כזה היא תזמון: מתי הוחלטה כל החלטה משמעותית, מי תיעד אותה, ומה הראיה האובייקטיבית, תרשימי ניטור עוברי, פרוטוקול חדר לידה, רישומי משמרת, שמלוות את ההחלטה. דפוס לידה נמצא בליבת עיסוקו של עו"ד אבו ורדה מאז שנות התשעים, תקופה שבה הפסיקה הישראלית בנוגע לאחריות צוות לידה, לתיעוד הליך הניטור העובר ולמשמעות המשפטית של החלטה כירורגית מאוחרת עיצבה את עצמה. ההיכרות עם האופן שבו הפער התזמוני בתיעוד הקליני מתפענח כעדות נצברה לאורך עשרות שנות ליווי של תיקים מהקטגוריה הזו.

2. דפוס איחור באבחנה. סרטן שהיה ניתן לזהות בשלב מוקדם יותר, זיהום פנימי שלא טופל בזמן, דימום פנימי שלא זוהה. השאלה המכרעת: האם בדיקות מעקב, חוות דעת נוספת, או בדיקות הדמיה היו מתבקשות לפי הסטנדרט, והאם הן הוזמנו. כאן נכנסת לעיתים דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה (נדבר עליה בהמשך). הראיה המכרעת בתיקים כאלה לרוב יושבת בפער בין מה שהיה כתוב בתוצאת בדיקה לבין מה שעשה הצוות איתה, תוצאה שהתקבלה אך לא נקראה, התראה אוטומטית שלא נענתה, התייעצות שצוינה כנדרשת אך לא הוזמנה. דפוס איחור באבחון, ובייחוד באבחון מאוחר של מחלות סרטניות ומחלות מערכתיות, הוא ממוקדי ההתמחות של המשרד. חלק נכבד מהפסיקה שעיצבה בישראל את ההכרה במשמעות המשפטית של אבחון מאוחר כעילת תביעה התעצב לאורך התקופה שבה עו"ד אבו ורדה פעיל בתחום, ובחלק מהמהלכים האלה היה מעורב ישירות בייצוג נפגעים.

3. דפוס שגיאת תרופות. תרופה שניתנה במינון שגוי, תרופה שנרשמה ללא בדיקת אינטראקציה עם תרופה קיימת, מאגר תרופות שלא תוחזק כראוי במוסד טיפולי. תיקים אלו לעיתים חושפים כשלים מערכתיים רחבים, לא רק מקרה בודד אלא תקלה בנוהל המוסדי. בתיקים שאנו פוגשים, הכשל המוסדי מתבטא לרוב במסמכים שאינם קיימים: פרוטוקול בקרת מינון שלא תועד, רישום בדיקת אינטראקציה שלא נעשה, ביקורת תקופתית של מאגר התרופות שאינה נמצאת. ההיעדר עצמו הוא ראיה. בעשור האחרון התפתחה בפסיקה הישראלית הכרה מפורשת בכלל נטל ראיה ייחודי למצבי כשל מתועד באוכלוסייה רחבה: במצב שבו תיעוד פנימי של המוסד אינו מאפשר זיהוי פרטני מי קיבל את התרופה הפגומה, נטל ההוכחה עובר לכתפי המוסד. פרשות מסוג זה, בכלל זה פרשת חלוקת תרופות בעלות תוקף פג במחלקה אונקולוגית של בית חולים ציבורי שהמשרד טיפל בה וזכתה לסיקור עיתונאי נרחב, הן הדגמה לאופן שבו דוקטרינה משפטית יכולה להפוך "מקרה בלי הוכחה אישית" לתיק שעומד בבית משפט.

4. דפוס סיבוך כירורגי שלא הוסבר ושלא טופל. סיבוך שהמטופל לא הוזהר מפניו לפני הניתוח, או סיבוך שהתגלה אחריו אך לא טופל בזמן סביר. השאלה: מתי ידע הצוות, מה נעשה ברגע שזוהה, ומה היה צריך להיעשות לפי הפרקטיקה המקובלת. הציר הזמני בתיק כזה נבנה מתוך פרוטוקול הניתוח, תרשימי הניטור הפוסט-ניתוחיים, רישומי המשמרת בחדר ההתאוששות, ופרוטוקולי ההתייעצות, שני חלונות זמן מקבילים: מה התרחש, ומה היה צריך להתרחש. דפוסי הסיבוך הכירורגי קשורים לעיתים קרובות לאחריות מוסדית רחבה יותר מאשר לטעות אישית של מנתח בודד, מבנה הצוות, תקני התיעוד הפוסט-ניתוחי, ופרוטוקולי ההתייעצות הם תחומי אחריות מוסדית. המשרד היה מהראשונים בארץ לקבל הכרה משפטית בעילות תביעה כלפי מוסדות בריאות ציבוריים בגין רשלנות במהלך הליך טיפולי, תקדים שיצר בסיס לתיקים שבהם השאלה אינה רק "מי טעה" אלא "כיצד הייתה המערכת אמורה לפעול".

הדפוסים האלה אינם רשימה סגורה, הם מסגרת התחלתית. תיק ספציפי עשוי לכלול שילוב של מספר דפוסים, או דפוס שאינו על הרשימה אך עומד באותו הגיון: הטיפול סטה מהסטנדרט הסביר באופן שניתן להוכיחו בתיעוד.

איפה הראיות נמצאות באמת

אחת התפיסות השגויות שגורמות לאנשים לוותר מוקדם: "אין לי ראיות, רק את המילה שלי מול שלהם." ברשלנות רפואית, זו טעות יסודית. הראיות לא נמצאות אצלכם בזיכרון; הן נמצאות בתיעוד הרפואי.

תיעוד הטיפול, רשומות בית החולים, גליונות סיעוד, פרוטוקולי ניתוח, רשומות תרופות, תוצאות בדיקות מעבדה, צילומי הדמיה, חתימות רופאים על החלטות, הוא הגוף הראייתי המרכזי. שחזור התיק מתחיל בבקשה רשמית של הרשומות הרפואיות (זכות מעוגנת בחוק זכויות החולה), המשכו בניתוח מקצועי שלהן על ידי מומחית רפואית בלתי תלויה, וסיומו בחוות דעת שמשרטטת היכן הטיפול סטה מהסטנדרט.

מטופלים לעיתים מופתעים לראות מה התיעוד שלהם מגלה. החלטות שניתנו ולא הוסברו, התייעצויות שלא נערכו, התראות שלא נענו. מה שזיכרון המטופל מציג כ"אולי משהו השתבש", התיעוד מציג לעיתים כ"כמה דברים לא בוצעו." הפערים האלה הם התיק.

למה תיקים אמיתיים נדחים, לפעמים על ידי עורכי דין שלא מתמחים?

לא כל מי שיוצר קשר עם משרד עורכי דין מקבל את התשובה "כן, יש לכם תיק." אבל לעיתים, התשובה "אין לכם תיק" ניתנת מבלי שהמקרה נבחן באמת. שני דפוסים שאנו רואים:

הראשון: המקרה נבחן על ידי משרד שאינו מתמחה ברשלנות רפואית. עורך דין נזיקין כללי, שמפעיל את ההיגיון של תיקי תאונות דרכים על מקרה רפואי, מחפש "מי טעה." לא מוצא בעל פה. סוגר את התיק. השאלה הנכונה, האם הטיפול סטה מהסטנדרט, לא נשאלת.

השני: המקרה נבחן ללא משיכת הרשומות הרפואיות וניתוחן. כל הערכה משפטית של תיק רשלנות רפואית ללא רשומות מנותחות היא ניחוש. לעיתים הניחוש שלילי משום שאין מספיק מידע, לא משום שאין תיק.

המשרד מקבל מספר מוגבל של תיקים בשנה, סלקטיביות שמאפשרת זמן לבחון כל פנייה לעומק. תיק רשלנות רפואית נבחן אצלנו עם מבט מומחה לפני שניתנת תשובה. גם כשהתשובה היא "התיק לא יחזיק", היא נסמכת על בחינה, לא על אינטואיציה.

מהי דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה, ולמה זה משנה תיקים?

עד שנות ה-90 של המאה הקודמת, רשלנות רפואית בישראל חייבה הוכחה ברורה: ההתרשלות גרמה לנזק הסופי. כלומר, אם המטופל היה מת ממילא, או אם הטיפול הנכון לא היה מציל אותו בוודאות, התיק נכשל.

דוקטרינת אובדן סיכויי החלמה, שהתפתחה בפסיקה הישראלית בעשורים האחרונים, הכניסה ניואנס מהותי: גם אם אי אפשר להוכיח שההתרשלות גרמה ישירות לנזק הסופי, ניתן לקבל פיצוי על אובדן הסיכוי להחלמה שנגרם עקב ההתרשלות. כלומר, חולה שהיה לו 30% סיכוי להחלמה, ואיבד את הסיכוי הזה עקב איחור באבחון, נחשב היום נפגע שראוי לפיצוי על אובדן הסיכוי.

הדוקטרינה הזו, וההכרה המשפטית בה, היא חלק מהסיבה שתיקים שלפני שלושים שנה היו נדחים, היום ראויים לבחינה. עורך דין שעבד בתחום עוד לפני שהדוקטרינה התעצבה, וראה את הפסיקה מתפתחת בזמן אמת, פועל באופן שונה ממי שלמד אותה כתורה חתומה. ניסיונו של עו"ד אבו ורדה לאורך 35 שנה בתחום הזה, חופף לאורך כל ההתפתחות של הדוקטרינה במשפט הישראלי.

מי מטפל בכם

סאמי אבו ורדה משרד עורכי דין, עשרות שנות התמחות ברשלנות רפואית כתחום ליבה של המשרד. אנו מנהלים תיקים מורכבים מול בתי חולים, מוסדות בריאות ציבוריים, מערכות הבריאות הציבוריות, וחברות הביטוח של הרופאים והמוסדות. המשרד היה מהראשונים בארץ לקבל הכרה משפטית במספר תחומים תקדימיים ברשלנות רפואית, וחלק מההתפתחויות בתחום הזה בישראל בעשורים האחרונים הם תוצאה ישירה של תיקים שניהלנו.

צוות של 11 עורכי דין, מעל 15,500 תיקים מצטברים. המשרד מקבל מספר מוגבל של תיקים בשנה, כל פנייה בתחום הרשלנות הרפואית נבחנת אצלנו על ידי מומחים לפני שניתנת תשובה.

מה עוד כדאי לדעת

• רשלנות רפואית, מבט על
• רשלנות בלידה ובטיפול בילוד
• ועדה רפואית בביטוח לאומי, הכנה